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  • 希望日をご選択された後に時間が選択できるようになります。
  • ご予約の際は休診日をご確認ください。休診日をはさみますとご連絡が遅くなる場合がございます。
  • ご予約の変更およびキャンセルについてのお問い合わせは、本フォームからは受付しておりません。
    ご予約に関する相談やお急ぎの場合はお電話にてお願い致します。

ご予約第二希望日

時間

ご希望施術/
ご相談内容

ご希望施術/ご相談内容

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具体的なお悩みやご質問、ご希望の施術内容などをお書きください。

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ご入力いただいた内容は、SSL暗号化で保護されております。

※本メール相談フォームより送信された場合、下記の【個人情報保護方針】をご確認・同意いただいたものといたします。

個人情報保護方針

本院では、医療機関としての責任を認識し、お客さまの個人情報の保護に最大限の注意を払い運営しています。

1.個人情報の取得について
本院は、偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得致します。

2.個人情報の利用について
本院は、個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲内で、利用致します。
以下に定めのない目的で個人情報を利用する場合、あらかじめご本人の同意を得た上で行ないます。
1. 施術予約やメール相談に関する回答および資料送付
2. 本院サービスに伴うメールマガジンの配信、会報誌・ダイレクトメール・資料等の送付
3. 本院利用履歴の確認
4. 本院サービスに伴うマーケティング調査
5. イベント情報、各種商品・サービスに関する情報提供

3.個人情報の安全管理について
本院は、取り扱う個人情報の漏洩、滅失またはき損の防止その他の個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

4.個人情報の委託について
本院は、ダイレクトメールの発送や情報処理等の目的で外部に業務委託することがあります。委託に際しては、個人情報の保護水準が、本院が設定する安全対策基準を満たす事業者を選定し、適切な管理、監督を行います。

5.個人情報の第三者提供について
本院は、個人情報保護法等の法令に定めのある場合を除き、個人情報をあらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供致しません。

6.個人情報の開示・訂正等について
本院は、ご本人から自己の個人情報についての開示の請求がある場合、速やかに開示を致します。その際、ご本人であることが確認できない場合には、開示に応じません。 個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正・追加・削除の請求がある場合、調査の上、速やかにこれらの請求に対応致します。その際、ご本人であることが確認できない場合には、これらの請求に応じません。 当ウェブサイトではお客さまのプライバシーや個人情報を守ることに最大限の努力をいたしておりますが、当ウェブサイトからリンクをはっているサイトであっても、本院の管理下にないサイトでは、本院にてお客さまの個人情報を管理することはできません。 そのようなサイトが独自にお客さまの個人情報を収集したり、掲示板の書き込み等のような形式で個人情報を収集する場合もありますので、お客さまご自身の個人情報の取り扱いには十分にご注意ください。

フォームからのご予約につきましては「仮予約」となります。
後日、当院の担当者より連絡させていただき、施術内容などのご確認が取れ次第、予約完了となります。